Obstruktives Schnarchen

Die oberen Atemwege reichen von der Nasenspitze bis zum Kehlkopf, dem Eingang in die Luftröhre. Sie sind ein komplexes System, welches neben der Luftleitung zahlreiche weitere Funktionen beim Essen, Trinken, Husten, Sprechen, Lachen, Singen sicherstellen muss. Dies erfordert eine komplizierte Koordination jeweils innerhalb von Sekundenbruchteilen. Dieses neuro-muskuläre Zusammenspiel ist leicht irritierbar. Eine Zunahme des Strömungswiderstandes in den Atemwegen ist mit dem Schlaf auch bei Gesunden verbunden.
Dies ist mit einer durch den Schlaf bedingten Erschlaffung der Muskulatur und Veränderungen der Koordination zwischen den unterschiedlichen Strukturen erklärbar.

In dem durch Verlust von Muskelspannung instabilen Teil des Atemweges im Rachen entstehen sowohl die Schnarchgeräusche als auch Einengungen bis zum vollständigen Verschluss der Atemwege (siehe auch Ungefährliches Schnarchen und Obstruktives Schlafapnoesyndrom im weiteren Verlauf des Artikels).

Alle Veränderungen, auch bereits einfaches Schnarchen, gehen grundsätzlich mit einem erhöhten Atemwiderstand einher. Diese Störung wird im Rahmen der Atemregulation durch vermehrte Atemanstrengungen ausgeglichen. Krankhaftes Schnarchen besteht dann, wenn die Schnarchepisoden und Atemflussbehinderungen zu Weckreaktionen führen, die Kontinuität des Schlafes also gestört wird. Dies wiederum bedingt Tagesmüdigkeit, Tagesschläfrigkeit und ein erhöhtes Risiko für Folgeerkrankungen.

Entsprechend gibt es einen fließenden Übergang von primärem (harmlosen) Schnarchen zum obstruktivem Schnarchen mit Teilverschluss der Atemwege (Hypopnoe) oder vollständigem Verschluss (Apnoe).

Definition

Teilweise Einengung der oberen Atemwege im Schlaf einhergehend mit Schnarchgeräuschen bei der Einatmung und mit Erhöhung des Atemwiderstandes. Wegen der körpereigenen Kompensation sind Änderungen im Atemfluss oder bei der Sauerstoffsättigung des Blutes nicht oder nur leichtgradig erkennbar. Die vermehrte Atemanstrengung führt aber ähnlich wie bei komplettem Atemwegsverschluss zu Weckreaktionen.

Vermehrte Weckreaktionen wiederum stören die Struktur und den Erholungswert des Schlafes (siehe Erholsamer Schlaf).

Obstruktives Schnarchen hat Krankheitswert wegen der Folgen:

• Nicht-erholsamer Schlaf

• Risikoerhöhung für Folgeerkrankungen

Obstruktives Schnarchen kann in der Polysomnographie nachgewiesen werden durch Detailanalyse der Aufzeichnungen von Atemfluss und Atemanstrengungen sowie der Sauerstoffsättigung, welche Veränderungen aufweisen, ohne dass bereits Hypopnoen oder Apnoen nach der geltenden Definition bestehen. Besonders wichtig ist der Nachweis von Weckreaktionen in direktem Zusammenhang mit den Atemereignissen.

Die Polysomnographie Untersuchung ist immer dann angezeigt, wenn Schnarchen mit nicht erholsamem Schlaf einhergeht, auch wenn die Voruntersuchung mit nicht überwachter Polygraphie zunächst unauffällig erscheint.

Die zweifelsfreie Diagnose gelingt mit dem Nachweis der vermehrten Atemanstrengungen durch Messung der Druckschwankungen im Brustkorb. Hierzu muss eine Messsonde in der Speiseröhre platziert werden. Allerdings ist diese Messung für den Patienten störend und für den Untersucher sehr aufwendig und anfällig für Fehler, so dass sie in der Routine nicht regelmäßig eingesetzt werden kann.

Die Diagnose "Obstruktives Schnarchen" erfordert besondere schlafmedizinische Erfahrung sowie Sorgfalt bei der Auswertung von Polysomnographie-Aufzeichnungen und darüber hinaus die Verbindung zum individuellen Beschwerdebild. Die Diagnose kann nicht alleine auf der Basis einer "ambulanten", nicht überwachten, Polygraphie gestellt werden.

Obstruktives Schlafapnoesyndrom

Das Wort Apnoe kommt aus dem Griechischen und bedeutet Windstille. Hier mit der Bedeutung: Stillstand des Atemflusses. Obstruktiv bedeutet: Bedingt durch eine Einengung oder Verlegung der Atemwege.

Das obstruktive Schlafapnoesyndrom kommt überwiegend in Verbindung mit Schnarchen vor. Die Form und Öffnung der Atemwege im Rachenbereich sind nicht mechanisch, sondern überwiegend durch Muskulatur sicher gestellt. Es handelt sich um ein Geflecht feiner Muskelfasern, welche die Vielfalt der Funktionen in diesem Bereich (atmen, essen, sprechen etc.) sicherstellen.

Bei obstruktivem Schlafapnoesyndrom kommt es durch die Muskelerschlaffung während des Schlafes zu einer Engstellung und Wandinstabilität im Rachen. Während im Rachen der Luftstrom behindert ist, werden die Atembewegungen gegen diesen Widerstand fortgesetzt.

Dies hat zunächst mechanische Gründe:

• Zurücksinken des Unterkiefers und der Zunge

• Übergewicht mit Verdickung der Weichteile des Halses

• Rauchen führt zu Schleimhautreizung und Schwellung

• Verdickung des Zäpfchens

• Vergrößerung der Rachenmandeln

Dies hat jedoch auch funktionelle Gründe:

• Mit dem Atemstrom kommt es im Bereich der Engstellung in den Atemwegen phasenweise zu Unterdruck.

• Unterdruck in einem instabilen Atemwegsegment führt dann zu einem Kollaps der Wand, der auch durch vermehrte Atemanstrengung nicht überwunden werden kann.

Jeder Atemaussetzer zwingt den Körper zu einer Reaktion, um die lebensnotwendige Atemfunktion wieder herzustellen. Erst im Rahmen der folgenden Weckreaktion, wenn sofort die Muskelspannung wieder ansteigt, sind die Atemwege wieder frei und es können unbehinderte Atemzüge erfolgen.

Die kurzen Unterbrechungen durch Weckreaktionen nach Atemaussetzern werden meist nicht bewusst wahrgenommen. In einigen Fällen kommt es jedoch bei langen Atempausen zu plötzlichem Aufschrecken mit bewusst erlebter Luftnot. Diese löst sich jedoch, im Unterschied z.B. zu einem Asthmaanfall, sehr schnell nach vollständigem Erwachen. Bald ist ein Wiedereinschlafen möglich.

Behandlung

Die Begründung für eine Behandlung bei obstruktivem Schnarchen ergibt sich aus:

• Beschwerdebild des nicht erholsamen Schlafes trotz ausreichender Schlafzeiten bei ausreichender Schlafhygiene

• klarem Therapiewunsch auf Grund der Symptomatik

• individuellem Risikoprofil

• typischen Zeichen in der Polysomnographie

• Fremdbeobachtung des unregelmäßigen Schnarchens

Unser Vorgehen

Bei ausreichender Begründung eines Behandlungsangebotes erfolgt ein Therapieversuch mit CPAP. Die Einstellung auf die Therapie erfolgt unter Polysomnographie-Kontrolle.

Danach wird die Therapie im häuslichen Bereich über 4-6 Wochen regelmäßig täglich und für die gesamte Schlafzeit angewendet.
Parallel werden tägliche Aufzeichnungen eines Schlafprotokolls mit Erfassung des morgendlichen Schlafbenefit sowie der Veränderungen der Tagessymptomatik geführt. Bei einem ausführlichen Gespräch in der Schlafambulanz erfolgt erst dann die definitive Therapieentscheidung, wenn eine

• regelmäßige Therapienutzung und

• ein eindeutiger Therapieeffekt für die Tagessymptomatik bei

• fortbestehendem Therapiewunsch

nachweisbar sind.

Werden diese Kriterien nicht erfüllt, erfolgt der Therapieabbruch.

Bei grundsätzlicher Bestätigung der Wirksamkeit der Behandlung und der Therapieakzeptanz kann dann in geeigneten Fällen über Alternativen (Protrusionsschiene) entschieden werden. Im Verlauf ist dann die Überprüfung der Wirksamkeit der Alternativmaßnahmen erforderlich.